Facteurs de risque liés au patient
Majeurs
- ATCD personnel d’événement thromboembolique veineux
- Thrombophilie majeure (SAPL, déficit en antithrombine, déficit en protéines C/S, mutation facteur V Leiden homozygote, mutation 20210A facteur II homozygote, hétérozygoties composites V/II)
- Cancer actif ou traitement récent (≤ 6 mois : chimio, hormonothérapie, immunothérapie)
- Obésité classe III (IMC ≥ 40)
- Âge ≥ 75 ans
- Insuffisance cardiaque ou respiratoire (BPCO)
- Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min)
- Maladie inflammatoire chronique (PR, MICI, LES)
- Grossesse ou post-partum
Le risque augmente lorsque l’âge ou l’IMC augmente.
Modérés / mineurs
- Traitement hormonal œstrogénique
- Obésité classe I–II (IMC 30–39,9)
- Alitement prolongé ≥ 3 jours récent
- Déficit neurologique < 1 mois (AVC, lésion médullaire)
- Immobilisation/allitement postopératoire
- Affection aiguë majorant le risque (sepsis, SIRS, IRA, transfusion)
Délai d’initiation de la thromboprophylaxie pharmacologique
- Standard : entre H+12 et H+24 postopératoire (le lendemain matin si chirurgie programmée)
- Si risque TEV patient élevé : entre H+6 et H+12
Thromboprophylaxie mécanique
- Compression pneumatique intermittente si contre-indication aux anticoagulants et/ou en association chez les patientes très à risque (FDR majeur patient + chirurgie à risque élevé)
- Pas de contention élastique
Chirurgie gynécologique – stratégie selon le risque
Faible
IVG/aspiration, bartholinite, conisation, HSC opératoire, ponction d’ovocytes, cœlioscopie diagnostique ou < 60 min, chirurgie bénigne du sein.
- Sans FDR patient* : pas de thromboprophylaxie
- Avec FDR patient* : HBPM dose préventive – Énoxaparine 4000 UI SC 1/j pendant ≥ 7 jours
*1 facteur de risque majeur ou plusieurs facteurs de risque mineurs ou complication post-opératoire
Intermédiaire
Hystérectomie vaginale ou cœlioscopique, cœlioscopie > 60 min, cœlioscopie pour pathologie bénigne.
- Énoxaparine 4000 UI SC 1/j pendant ≥ 7 jours
- Si FDR patient associé : 14 jours
*1 facteur de risque majeur ou plusieurs facteurs de risque mineurs ou complication post-opératoire
Élevé
Cure de prolapsus, hystérectomie par voie haute / myomectomie (laparotomie), curage ganglionnaire abdomino‑pelvien, chirurgie pour cancer pelvien (utérus, col, ovaire) y compris en mini‑invasif / RAAC.
- Énoxaparine 4000 UI SC 1/j – relais par AOD possible après reprise du transit
- Durée : 4 semaines
Cas particuliers
Obésité / poids extrême
| IMC / Poids | Posologie prophylaxie |
|---|---|
| < 45 kg | Énoxaparine 2000 UI SC 1/j |
| IMC 18–29 | Énoxaparine 4000 UI SC 1/j |
| IMC 30–39 | Énoxaparine 4000 UI SC 1/j |
| IMC ≥ 40 | Énoxaparine 4000 UI SC 2/j ou 6000 UI SC 1/j |
| Poids ≥ 150 kg | Énoxaparine 6000 UI SC 2/j |
Pas de monitorage systématique de l’activité anti-Xa ni d’adaptation sur cette activité.
Insuffisance rénale
| Stade | DFG | Posologie |
|---|---|---|
| Sévère | 15–30 mL/min | Énoxaparine 2000 UI SC 1/j |
| Terminale | < 15 mL/min | Calciparine 5000 UI SC 2/j |
Surveillance plaquettaire & TIH
- HBPM : NFS plaquettaire 1–2x/semaine du J4 au J14, puis 1x/semaine 1 mois si poursuite
- HNF : NFS plaquettaire 2–3x/semaine du J4 au J14, puis 1x/semaine 1 mois si poursuite
- Si thrombose sous HNF/HBPM : conduite à tenir spécialisée (suspicion TIH)
Remarques
- Thrombophilie mineure : pas de thromboprophylaxie pharmacologique systématique en postopératoire
- L’érythropoïétine (EPO) n’est pas un facteur de risque
- Pas d’adaptation de la prophylaxie en cas d’acide tranexamique
Références
- SFAR 2024 – Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire (actualisation des RFE 2011)
Version septembre 2024 – Rédaction : Dr Charlotte Godeberge