PROTOCOLE IGH

I Définition et objectifs

• Définition : regroupe les endométrites (hors endométrite du post-partum), les salpingites, les abcès pelviens et les pelvipéritonites d’origine génitale.

• Objectifs : prise en charge des infections génitales hautes, diminuer les risques séquellaires d’infertilité tubaire, de grossesses extra-utérines et de douleurs pelviennes chroniques.

II Critères diagnostiques d’une infection génitale haute

1. Présence à l’interrogatoire ou à l'examen clinique d’un ou plusieurs des éléments suivants :

• hyperthermie
• douleurs pelviennes spontanées ou à la palpation
• examen au spéculum : leucorrhées sales, métrorragies anormales

2. Le toucher vaginal recherche :

• douleur à la mobilisation utérine (élément diagnostic le plus en faveur)
• masse pelvienne (IGH compliquée)

III Eléments en faveur d’une infection génitale haute compliquée

• cliniques = signes d'irritation péritonéale en faveur d'une pelvipéritonite

• échographiques = abcès pelvien et/ou pyosalpinx

IV Bilan biologique à effectuer

• NFS et CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire : hyperleucocytose avec GB > 10 000/mm3, CRP >10 mg/L. L’absence de syndrome inflammatoire biologique n’élimine pas le diagnostic.

• hCG urinaires ou plasmatiques, bandelette urinaire +/- ECBU

• Optionnels : créatininémie si TDM injecté envisagé, bilan pré-opératoire si chirurgie envisagée, hémoculture unique si température >38°2 : prélever EN UNE SEULE PONCTION 40-60 ml de sang soit 2-3 flacons aérobies et 2-3 flacons anaérobies.

V Prélèvements bactériologiques

• PV classique à effectuer dans l'endocol (moins de contamination qu'en vaginal) : examen direct et culture avec recherche systématique de gonocoque

• PV de l’endocol sur milieu spécifique pour PCR de microorganismes d’IGH : C Trachomatis, M genitalium et gonocoque

• Dépistage des IST (sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis)

• L’ablation d’un dispositif intra utérin :

  • n’est pas obligatoire en cas d’IGH non compliquée.
  • est à effectuer en cas d’IGH compliquée ou en cas d’évolution défavorable.
  • en cas de retrait, DIU à adresser en bactériologie.

VI Examens d’imagerie

• Échographie pelvienne systématique par voie sus-pubienne puis endovaginale :

  • Recherche de signes d’IGH compliquée : collection pelvienne
  • En cas de collection il est nécessaire d’évaluer son accessibilité à une ponction transvaginale
  • Éliminer les diagnostics différentiels

• Scanner abdomino-pelvien non systématique, à faire dans les cas suivants :

  • Difficulté diagnostique
  • Recherche de diagnostics différentiels : urinaire, digestif ou gynécologique
  • A discuter en cas de récidive d’IGH compliquée ou de patiente ayant un antécédent de pelvis multi-opéré ou de l’endométriose

VII Définition d’une IGH compliquée

• Présence d’une collection pelvienne : pyosalpinx et/ou abcès tubo-ovarien

• Et/ou Suspicion de pelvipéritonite

  • Hyperthermie supérieure à 39 °C
  • Défense, contracture abdominale

• Et/ou critères de gravité systémique dont :

  • score qSOFA, si ≥ à 2 critères parmi :
    • Pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg
    • Fréquence respiratoire ≥ 22/mnConfusion, Glasgow < 15
  • Choc septique

VIII Prise en charge

Bactéries ciblées par l'antibiothérapie :

• Bactéries des IST : Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae
• Bactéries des flores digestives et vaginales : anaérobies, les bacilles gram négatif aérobies dont les entérobactéries, les streptocoques

a) IGH non compliquée - traitement ambulatoire

• Antibiothérapie initiale, durée 10 jours (peut être prolongée selon évolution clinique)

  • En première intention *

    • Ceftriaxone 1g IM ou IV 1 fois + Doxycycline 100 mg x 2 / j per os + Métronidazole 500 mg x 3 / j per os

  • Alternative *

    • Ofloxacine 200 mg x 2 / j per os + Métronidazole 500 mg x 3 / j per os +/- Ceftriaxone 1 g IM 1 fois **

  • En cas d’allergie aux Céphalosporines, hospitalisation ou HAD pour :

    • Clindamycine 600 mg x 3 / j IV si poids < 70 kg
    • Clindamycine 600 mg x 4 / j IV si poids > 70 kg + Gentamicine 5 mg/kg / j IV au moins 3 jours
    • Relais par Clindamycine 600 mg x3 / j PO 10 jours
    • Ou Doxycycline 100 mg x 2 / j + Métronidazole 500 mg x 3 / j

• Réévaluation aux urgences à 48-72h

  • Résultats bactériologiques
  • Voir le contrôle du bilan biologique NFS CRP que la patiente aura fait en ville ou au laboratoire de Cochin
  • Si présence de M. genitalium : moxifloxacine 400 mg/j, 14 j ou azithromycine : 500 mg à J1, 250 mg/j J2 à J5

*Adapter le traitement antibiotique dès réception des résultats bactériologiques (positifs dans 65% des cas, et polymicrobiens dans certains cas).

**Noter que l’association Ofloxacine + Métronidazole n’est efficace que dans 50 % des cas sur le gonocoque et est inactive sur le streptocoque. Une injection de Ceftriaxone est donc indispensable en cas de recherche positive pour le gonocoque ou en cas de gonocoque non recherché.

b) IGH compliquée - hospitalisation

• En cas de DIU en place : ablation du DIU et envoi en bactériologie

• En cas de pelvipéritonite :

  • Coelioscopie d’emblée
  • Prélèvements per opératoires (ne doit pas retarder le début de l’antibiothérapie en cas de forme sévère)
  • Triple antibiothérapie IV (cf infra)

• En cas de collection pelvienne de moins de 3 cm :

  • Triple antibiothérapie IV (cf infra)
  • Discuter PEC chirurgicale selon l’évolution (réévaluation quotidienne)

• En cas de collection pelvienne de plus de 3 cm :

  • Triple antibiothérapie IV (cf infra)
  • Drainage de la collection
    • Ponction par voie vaginale écho-guidée en 1ere intention sous AG au bloc opératoire
    • Coelioscopie en cas de collection non ponctionnable par voie vaginale ou de ponction par voie vaginale non satisfaisante en per opératoire (informer la patiente de cette possibilité lors de la consultation pré-opératoire)

• Antibiothérapie initialement IV, durée 14 jours à dater du dernier drainage efficace

  • En première intention :

    • Métronidazole 500 mg x 3 / j + Doxycycline 200 mg / j + Ceftriaxone 1 à 2 g / j (2 g si poids > 80 kg ou si signe de gravité)

  • En cas d’allergie aux Céphalosporines :

    • Clindamycine 600 mg x 3 / j IV si poids < 70 kg
    • Clindamycine 600 mg x 4 / j IV si poids > 70 kg + Gentamicine 5 mg/kg / j IV

• Relai per os selon amélioration clinique et après 48 h d’apyrexie, (traitement systématique de C.trachomatis et des anaérobies quelques soient les résultats)

  • En première intention

    • Doxycycline 100 mg x 2 / j + Métronidazole 500 mg x 3 / j

  • Alternatives :

    • Ofloxacine 200 mg x 2 / j + Métronidazole 500 mg x 3 / j
    • Ou Clindamycine 600 mg x3 / j PO
  • « ceftriaxone » A adapter aux résultats bactériologiques
  • Si présence de M. genitalium : moxifloxacine 400 mg/j, 14 j ou azithromycine : 500 mg à J1, 250 mg/j J2 à J5

• Durée totale 14 jours, discuter prolongation ou nouveau drainage en cas d’évolution défavorable (évolution clinique et biologique (CRP) )

• Délai entre l’instauration de l’antibiothérapie et le drainage d’une collection avec prélèvement bactériologique per opératoire :

  • Si pas de sepsis : délai possible de 6h avant administration d’une antibiothérapie
  • Si sepsis : délai de 2-4h
  • Si choc septique : délai de 0-1h

• En cas de patiente avec abdomen multi-opéré ou en cas de récidives/échec d'un drainage chirurgical par coelioscopie : discuter une ponction sous scanner.

X Prise en charge à distance

• Toutes les patientes sont revues 48 à 72 h après l’instauration du traitement antibiotique ambulatoire pour évaluation de l’efficacité du traitement (clinique, biologique et échographique). Si évolution non satisfaisante, discuter une hospitalisation et une prise en charge chirurgicale.

• Toutes les patientes doivent être revues en consultation 3 à 4 semaines après l’épisode infectieux initial par le sénior auprès duquel un avis a été sollicité ou par le sénior ayant opéré la patiente.

XI Cas particuliers des endométriomes surinfectés

• Les endométriomes sont des kystes ovariens d’endométriose susceptibles de s’infecter. Leur infection est suspectée devant des douleurs pelviennes parfois fébriles. L’infection d’endométriome est définie par un tableau clinique et biologique d’infection génitale haute associée à la présence échographique d’un endométriome (kyste arrondi à contenu échogène).

• L’indication de drainage chirurgical est posée devant les kystes infectés > 3-4 cm. La voie d’abord à privilégier est la ponction trans-vaginale échoguidée si le kyste est accessible. La ponction par coelioscopie peut être techniquement difficile en présence de lésions d’endométriose pelviennes associées (nodules digestifs, comblement du cul-de-sac de Douglas).

• Les bactéries responsables sont principalement les Entérobactéries (>50% d’E. coli) et les anaérobies. Les germes responsables d’IST doivent être recherchés mais sont très rarement retrouvés.

• L’antibiothérapie recommandée en cas d’hospitalisation pour drainage comprend de la Ceftriaxone (2g/j) ou du Cefotaxime (2gx 3/j) et du métronidazole (500mg 3x/j) en l’absence d’allergie.

• En cas de prise en charge ambulatoire, un traitement par Augmentin 1g x 3/j (2g*3/j si poids > 70kg), posologie à adapter selon documentation bactériologique

• Durée : 14 jours si drainage satisfaisant

• Ces infections s’accompagnent d’un risque élevé d’échec de traitement nécessitant un second drainage (20%) et de récidives (30%) nécessitant un suivi rapproché et une consultation post-infectieuse à l’arrêt du traitement antibiotique, avec réalisation d’une IRM pelvienne à plus d’un mois de l’épisode infectieux.

XII Résumé de la conduite à tenir en cas d’IGH

* En cas d’allergie aux Céphalosporines, hospitalisation ou HAD ou prestataire à domicile pour : Clindamycine 600 mg x 3 / j per os + Gentamicine 5 mg/kg/j IV au moins 3 jours puis relais par Clindamycine 600 mg x3 / j PO 10 jours au total

Ou relais par Doxycycline 100 mg x2/j + Métronidazole 500 mg x3/j 10 jours au total

** En cas d’allergie aux Céphalosporines : Clindamycine 600 mg x 3 / j IV si < 70 kg ou 4 / j IV si > 70 kg + Gentamicine 5 mg/kg / j IV. Relais par Clindamycine 600 mg x3 / j PO ou Doxycycline 100 mg x2/j + Métronidazole 500 mg x3/j ou Ofloxacine 200 mg x2/j + Métronidazole 500 mg x3/j, 14-21 jours au total

XIII Aide pour le choix de l’antibiothérapie

a/ Traitements de 1ere intention

b/ Traitements alternatifs

Pour la prise de Métronidazole : pas de consommation concomitante d’alcool en raison de l’effet antabuse.

Références

1. Charvériat A, Fritel X. [Diagnosis of pelvic inflammatory disease: Clinical, paraclinical, imaging and laparoscopy criteria. CNGOF and SPILF Pelvic Inflammatory Diseases Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. mai 2019;47(5):404‑8.

2. Yusuf H, Trent M. Management of Pelvic Inflammatory Disease in Clinical Practice. Ther Clin Risk Manag. 2023;19:183‑92.

3. Micheli G, Parpex G, Tazi A, Holeindre E, Loubinoux J, Guyonnet C, Reboul-Marty J, Poyart C, Chapron C, Richebé P, Canouï E, Cauda R, Belan M, Rasmussen C, Marcellin L, Campin L, Charlier C. Microbiology and outcomes of tubo-ovarian abscesses: A 5-year cohort of 105 cases. J Infect. 2024

4. Parpex G, Belan M, Tazi A, Campin L, Ganancia S, Canouï E, Bourdon M, Chapron C, Marcellin L, Charlier C. Characteristics and outcomes in endometrioma infections: a cohort of 94 cases. Fertil Steril. 2024