PROTOCOLE IGH

Objectifs :

Diminuer les risques séquellaires d’infertilité tubaire, de grossesses extra-utérines et de douleurs pelviennes chroniques.

Critères diagnostiques d’une infection génitale haute

Pour mémoire 2/3 des infections génitales hautes sont asymptomatiques.

  1. Présence à l’interrogatoire d’un ou plusieurs des éléments suivants :
  • douleurs pelviennes
  • hyperthermie
  • leucorrhées sales
  • métrorragies.
  1. Le toucher vaginal recherche :
  • douleur à la mobilisation utérine (élément diagnostic le plus en faveur)
  • masse pelvienne (IGH compliquée).

Éléments en faveur d’une infection génitale haute compliquée

  • cliniques = signes de pelvipéritonite

  • échographiques = abcès pelvien et/ou pyosalpinx

Bilan biologique à effectuer

  • NFS CRP (l’absence de syndrome inflammatoire biologique n’élimine pas le diagnostic)

  • hCG plasmatiques

  • Bandelette urinaire +/- ECBU

  • Bilan infections sexuellement transmissibles (VIH, hépatite, syphilis)

  • Bilan préopératoire selon attitude thérapeutique choisie.

Prélèvements bactériologiques

  • Endocol

  • Sur milieu spécifique germes intracellulaires en vue PCR + recherche gonocoque

  • Ablation et mise en culture d’un éventuel dispositif intra-utérin

Critères de sévérité

  • Suspicion pelvipéritonite

  • Hyperthermie supérieure à 39 °C

  • Défense

  • Récidive avec désir de grossesse

Conduite à tenir

Conduite à tenir

Adapter le traitement antibiotique dès réception des résultats bactériologiques. Noter que l’association Ofloxacine + Métronidazole n’est efficace que dans 50 % des cas sur le gonocoque. Une injection de Ceftriaxone est donc indispensable en cas de recherche positive pour le gonocoque

Traitement médical ambulatoire (cf. Tableau 1)

  • Antibiothérapie, durée 10 jours (peut être prolongée selon évolution clinique)

    • En première intention

    • Ceftriaxone 1g IM 1 fois, Doxycycline 100 mg x 2 / j per os et Métronidazole 500 mg x 2 / j per os

    • Alternative : Ofloxacine 200 mg x 2 per os + Métronidazole 500 mg x 2 / j per os

  • Traitement partenaire(s)

    • Azithromycine(1grmonodose)

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant les 5 premiers jours en dehors de contre-indication

Prise en charge IGH compliquée (cf. tableau 2)

  • Hospitalisation

  • Chirurgie d’emblée ou traitement médical premier puis cœlioscopie après 36-48 h

  • Antibiothérapie parentérale

    • Métronidazole 1,5 g / j + doxycycline 200 mg / j + Ceftriaxone 1 g à 2 g

    • Selon gravité clinique +/- Gentamicine (2 mg/kg dose de charge puis 4,5mg/kg par jour)

    • Relai per os selon amélioration clinique et après 48 h apyrexie

      • En première intention Ofloxacine + Métronidazole (cf. supra)

      • À adapter aux résultats bactériologiques

Durée 14 à 21 jours, selon évolution clinique et biologique (CRP)

Prise en charge à distance

  • Rappel : toutes les patientes sont revues 48 à 72 h après l’instauration du traitement antibiotique ambulatoire par l’interne des urgences pour évaluation de l’efficacité du traitement (clinique, biologique et échographique). Si évolution non satisfaisante, cœlioscopie.

  • Toutes les patientes doivent être revues en consultation 3 à 4 semaines après l’épisode infectieux initial par le sénior d’astreinte le jour de la réévaluation ou par le sénior auprès duquel un avis a été sollicité.

  • En cas de désir de grossesse après une infection génitale haute compliquée une cœlioscopie de second look doit être proposée 6 à 8 semaines après l’épisode infectieux

Références

  1. Ross J et al. European Guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2007 ; 18 : 662-6.

  2. Centers for diseases Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR 2006 ; 55(RR-6) : 1-94.

  3. Judlin PG et al. Physiopathologie, diagnostic et prise en charge des infections geÃÅnitales hautes. Gynecol Obstet Fertil 2009 ; 37 : 172-182.

  4. RPC CnGOF 2018

Tableau 1

Tableau 2