La procréation assistée, avec ou sans fécondation in vitro (FIV), utilise des cycles de stimulation ovarienne conçus pour augmenter le rendement de ces traitements. En cas de fécondation in vitro, la stimulation se fait par l’administration de gonadotrophines exogènes (FSH+/-LH ou HMG) associée ou non à un blocage hypothalamo-hypopituaire (GnRH agoniste ou GnRH antagoniste).
En cas de FIV, l’objectif de la stimulation est d’obtenir un maximum d’ovocytes, ce qui permet d’escompter un maximum de blastocystes utilisables. Dans chaque cas, le protocole de traitement et la quantité de gonadotrophines utilisées sont adaptés au degré de sensibilité de la patiente. Celui-ci a été évalué au préalable par l’histoire clinique (régularité des cycles, âge, etc), des tests hormonaux, et des données pharmacocinétiques (poids et taille de la patiente). Enfin, les doses peuvent être ajustées en cours de traitement en fonction du résultat obtenu.
En dépit des précautions qui sont prises et de l’ajustement des traitements effectué en fonction des taux sanguins d’oestradiol et de l’échographie, la réponse ovarienne peut parfois être excessive. On parle alors de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO).
Le SHO résulte lui-même d’une action de l’HCG sur des substances vaso-actives produites par les follicules ovariens, notamment par les plus petits d’entre eux (< 10 mm). Cette action se traduit par un phénomène d’extravasation liquidienne, amenant à la création d’un important espace liquidien extra-vasculaire dit “troisième secteur”. Ceci occasionne une prise de poids, une distension abdominale et, au niveau vasculaire, une concentration de l’espace circulant avec, en l’absence de traitement approprié, l’apparition d’un syndrome d’insuffisance rénale de type pré-rénal. L’augmentation de la viscosité sanguine résultant de la concentration plasmatique et l’état hyperoestrogénique contribuent à augmenter grandement le risque de thrombose.,,
La nature physiopathologique du lien entre l’HCG et le SHO explique la cinétique de la survenue des symptômes. Deux phases distinctes sont rencontrées, l’une découlant de l’HCG exogène administré pour déclencher l’ovulation et l’autre de l’HCG produit par l’embryon (s) en cas de grossesse.
Pour la 1ère phase, le maximum de réaction d’hyperstimulation se produit en général vers le 7
ème jour après le déclenchement de l’ovulation (5ème jour après la ponction ovocytaire). Normalement, les symptômes cliniques tentent à s’améliorer légèrement vers le 9ème jour et reprennent en cas de grossesse (13ème-14ème jour après le déclenchement), cette fois-ci sous l’action de l’HCG qui est produite par l’embryon (s).
La 2ème phase commence au moment où le test de grossesse devient positif. Bien évidemment, la 2ème phase de l’hyperstimulation sera d’une durée plus longue et d’autant plus importante que la quantité d’HCG est augmentée, notamment en cas de grossesse multiple.
Il est important d’identifier le moment de survenue des symptômes, afin de déterminer si le phénomène clinique observé correspond à ce qui est attendu (7ème jour après l’HCG pour la 1ère phase ou 13ème jour ou plus tard pour la 2ème phase avec test de grossesse positif). Au contraire, si le phénomène urgent qui amène la patiente à consulter se situe en dehors de ces délais habituels du SHO, il faut penser à la possibilité d’une erreur de diagnostic. Il convient alors d’exclure les autres pathologies susceptibles de créer un état d’urgence après une FIV (hémorragie, infection, thrombose, torsion annexielle etc.). En effet, toute urgence survenant au décours d’un cycle de FIV n’est pas nécessairement un SHO.
Jeunes femmes oligo-anovulatoires
Indice de Masse Corporelle bas
Sd des ovaires polykystiques
Nombre important de follicules recrutés (plus de 20 follicules > 10 mm)
Antécédent de SHO
Le diagnostic est clinique et comporte des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée (signes d’irritation péritonéale).
Les signes cliniques de gravité sont une ascite importante avec instabilité hémodynamique (Hypotension, tachycardie), une dyspnée et une oligurie (insuffisance rénale).
Le bilan évalue les paramètres d’un syndrome de concentration plasmatique. D’autre part, il faut exclure d’autres syndromes, notamment de nature infectieuse ou thrombotique. On vérifie également les paramètres vitaux et la teneur en albumine. Il est également important de vérifier le taux de TSH.
Il est indiqué en l’absence de signe clinique de gravité.
Le traitement est symptomatique, basé sur le repos et le traitement symptomatique de la douleur (antalgiques de niveau 1 ou 2, antispasmodiques). Les apports hydriques par voie orale doivent être isotoniques (boissons de type Gatorade®, Isostar® ou autre)
Une anti-coagulation à dose isocoagulante (Enoxaparine Lovenox® 0.4 mL/j pendant 3-6 semaines) est indiquée.
L’hospitalisation est décidée sur des critères cliniques de gravité
Mais aussi
En cas d’hyperstimulation ovarienne requérant une hospitalisation, on procédera à un apport hydrique par voie IV de type “volumique”. En règle générale, on fournit 1,5 L/j de NaCl isotonique chez une femme en alimentation libre. Cet apport est augmenté à 2,5 L/j chez une femme dont la prise de liquide est diminuée. Si la patiente ne s’alimente pas spontanément, on ajoutera un rapport glucosé en plus de la solution isotonique (et non en remplacement).
Attention: une restriction hydrique est susceptible d’aggraver un SHO et peut être dangereuse. Elle ne doit pas être prescrite, ni d’ailleurs l’usage de diurétiques (qui aggraveraient l’hypovolémie).
Une anticoagulation à dose isocoagulante (Enoxaparine Lovenox® 0.4 mL/j, pendant 3-6 semaines) est indiquée. L’anticoagulation doit être menée à dose hypocoagulante efficace en cas de complication thromboembolique
La ponction d’ascite vise à diminuer la pression intra-abdominale et à permettre, en association avec un apport en albumine, de restaurer un compartiment vasculaire correct et donc une fonction rénale satisfaisante. La ponction d’ascite est décidée en cas de baisse de la diurèse (présomption d’insuffisance rénale de type “pré-rénale”), et/ou en cas d’inconfort. En cas de SHO important, les ponctions doivent souvent être répétées à intervalle de 36 heures environ, dès que la patiente redevient inconfortable ou présente une baisse de la diurèse.
La ponction est effectuée après contrôle échographique et recherche d’une poche de liquide libre. Après désinfection, on introduit un cathlon qui sera laissé en place afin d’extraire par gravité le liquide intra-abdominal. On laisse le cathéter couler dans un récipient placé plus bas. Le cathéter n’est retiré que lorsque plus rien ne coule. En règle générale, on rajoute 2 à 3 flacons d’albumine (250 cc, 50 g/L) par litre à litre et demi de liquide abdominal retiré. On procède à la vérification fréquente des taux de TSH afin de corriger une hypo-thyroïdie éventuelle. En règle générale, on doit observer une reprise rapide de la diurèse après la ponction d’ascite. En cas de doute, une charge volumique sera appliquée.
Si la patiente est stable avec une diurèse conservée, le traitement ambulatoire à domicile est possible sous réserve du maintien d’une hydratation salée (soupes ou boissons isotoniques), contrôle de la diurèse et du poids. Il faut indiquer à la patiente de revenir si la diurèse diminue ou devient inconfortable.
Il faut également noter l’existence fréquente lorsque l’ascite est importante d’un œdème vulvaire, les patientes doivent être informées et rassurées sur son caractère temporaire.