PROTOCOLE GEU

Traitement :

1. Traitement médical

Il concerne les formes asymptomatiques ou pauci symptomatiques de GEU considérées comme pas ou faiblement actives. Efficacité éstimée à 80 %.

Indications :

• GEU non rompue
• hCG < 5000 UI/L

Contre-indications du traitement médical par méthotrexate :

• Refus de la patiente
• Difficultés de surveillance en ambulatoire (patiente non compliante, éloignement géographique, isolement, difficultés de compréhension)
• État hémodynamique instable
• Épanchement péritonéal extrapelvien (comblement gouttières pariéto-coliques, épanchement cul-de-sac interhépato rénal)
• Douleurs abdominales importantes
• Antécédents de GEU homolatérale
• Thrombopénie < 50 000/mm3
• Leucopénie < 2 000/mm3
• Clairance de la créatinine ＜ 30 ml/min (Insuffisance Rénale Sévère)
• Élévation des enzymes hépatiques (ALAT ou ASAT > 2 × normale)
• Troubles de la coagulation, traitement anticoagulant en cours (contre-indication liée à l’administration par voie IM)

Cas particuliers :

• Activité cardiaque visible
• hCG > 5 000 UI/l
• taille de la GEU supérieure à 4 cm.

Dans ces cas le traitement de première intention est chirurgical. Mais un traitement médicamenteux reste envisageable, en particulier en cas de coelioscopie a priori difficile. Dans ces cas, se rappeler que l’efficacité du traitement médical est moindre.

Bilan préthérapeutique :

• hCG
• NFS + plaquettes, TP, TCA
• Groupe sanguin, Rhésus, RAI
• Créatinine, bilan hépatique (ASAT et ALAT)
• Consultation anesthésie.

Modalités du traitement médical par méthotrexate (habituellement réalisé en ambulatoire) :

• 1 mg/kg IM
• Prescription d’un traitement antalgique simple à la demande (pas d’aspirine ni d’AINS)
• Prévenir la patiente de l’augmentation des douleurs pelviennes pouvant être notée dans les 24 h post-injection et pouvant persister jusqu’au 4e jour.

Recommandations pour les patientes :

• Repos (proposer arrêt de travail de 7 jours si travail non sédentaire)
• Être toujours joignable (n° tél. domicile, travail, portable)
• Être domiciliée à moins d’une heure de l’hôpital
• Possibilité d’être accompagnée 24h/24 à l’hôpital
• Possibilité d’un suivi régulier sur plusieurs semaines
• Pas de consommation d’alcool, pas de rapports sexuels
• Pas de prise d’AINS ni d’aspirine.

Surveillance après traitement médical :

• Dosage des hCG à J7 puis 1 fois par semaine jusqu’à négativation (en moyenne 30 jours)
• A J7, patiente revue en consultation pour évaluation clinique et échographique + interprétation biologique : si hCG(J0) / hCG(J7) < 85 %:
  • 2e injection IM de méthotrexate à la même dose
  • Poursuite de la surveillance des hCG 1 fois par semaine
• Quel que soit le moment du traitement, en cas d’algies intenses, rupture tubaire avec hémopéritoine, ou échec après trois injections de méthotrexate
  • Cœlioscopie « de rattrapage »
• ± Hystérosalpingographie : 3 mois après la fin du traitement médical (c’est-à-dire 3 mois après négativation des hCG) si contexte d’infertilité.

Si mauvaise tolérance au méthotrexate (conjonctivite, stomatite, diarrhées, nausées, vomissements) dans le cas d’injections répétées une supplémentation par acide folinique peut être proposée (1 injection IM de 0,1 mg/kg à J 2, J 4, J 6 et J 8 pour J 1 = date injection méthotrexate).

2. Traitement chirurgical : radical ou conservateur

Voie d’abord : cœliochirurgicale

Laparotomie si contre-indication à la cœlioscopie (état de choc hémodynamique, abdomen multiadhérentiel ou contre-indication anesthésique)

Indications à traitement chirurgical radical (salpingectomie) :

• Absence de désir de grossesse
• Trompe rompue et altérée
• Antécédent de GEU ou de chirurgie tubaire homolatérale
• Hémorragie tubaire non contrôlable (initiale ou post salpingotomie)
• Hématosalpinx supérieur ou égal à 6 cm.

Sinon, traitement conservateur (salpingotomie). Le traitement conservateur est à privilégier en cas d’altérations de la trompe controlatérale.

Surveillance après traitement conservateur

dosage hCG à J1 puis hebdomadaire jusqu'à négativation. En cas de mauvaise décroissance ou de réascension, discuter un traitement complémentaire par méthotrexate.

3. Expectative

Indications :

• GEU non active : patiente asymptomatique, hCG < 1000 UI/L, évolution spontanément décroissante des hCG (nécessite au moins 2 dosages) ET absence d'épanchement ET GEU < 35 mm sans activité cardiaque.

Contre-indications :

• Difficultés de surveillance en ambulatoire (patiente non compliante, éloignement géographique, isolement)

Surveillance :

• hCG 1 fois par semaine jusqu’à négativation.

4. Pour toute patiente :

• Groupe sanguin, rhésus
• Pour toute patiente rhésus négatif, prévention de l’allo-immunisation rhésus :
  • Rophylac® 200 g : 1 injection IV directe après contrôle des RAI (sans en attendre les résultats)
  • Pas de contrôle après injection.

Cas particuliers :

• GEU interstitielle (portion isthmique de la trompe), GEU cornuale :

  • Si patiente douloureuse ou présence d'épanchement évocateur de rupture, un traitement chirurgical en urgence s'impose (par laparotomie ou cœlioscopie selon l’état de la patiente). Ce traitement consistera en une résection de la corne ou cornuostomie (a pour conséquence un utérus cicatriciel).
  • Dans les autres situations non urgentes, hospitalisation et discussion collégiale prenant en compte plusieurs paramètres (antécédents médicaux, obstétricaux et chirurgicaux de la patiente, hCG, taille de la grossesse, paramètres échographiques) permettant de proposer selon les cas :
  • Un traitement médical dont les modalités seront définies au cas par cas et comprendra une initiation en hospitalisation et des injections répétées de Méthotrexate (J0, J2, J4, J6).
  • Un traitement chirurgical par cornuostomie ou résection cornuale. L’injection in situ n’a pas prouvé son intérêt et aucune technique chirurgicale n’a prouvé sa supériorité par rapport à une autre.

• En cas de GEU ovarienne ou abdominale, préférer le traitement médical même si le diagnostic est fait lors de la coelioscopie.

• En cas de grossesse dans la cicatrice de césarienne, proposer un traitement médical avec injection directe in situ de méthotrexate sous contrôle échographique.

• En cas de grossesse cervicale, traitement médical avec discussion d’une embolisation hypersélective des artères utérines.

• En cas de traitement cœlioscopique conservateur avec GEU active (activité cardiaque positive) ou avortement tuboabdominal, il est possible d’adjoindre une injection de méthotrexate à 1 mg/kg IM.

Resultats :

• Le taux de succès du traitement radical est proche de 100 %.

• Le taux de succès du traitement conservateur est de 90 %.

• Le taux de succès du traitement médical et de l'attitude expectative est proche de 80 %.

Fertilité :

Elle semble quasi identique, quel que soit le traitement proposé.

Références :

1. Gervaise A et al. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des grossesses extra-utérines. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 ; 39 (3 Suppl) : F 17-24.

2. Madelenat P et al. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de la grossesse extra-utérine. CNGOF 2003.

3. Dupuis O et al. Grossesse extra-utérine. EMC, Gynécologie/Obstétrique. 5-032-A-30, 2009.

4. Moawad et al. Current diagnosis and treatment of interstital pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010 ; 202 (1) : 15-29.

5. Mol et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2008 ; 14 (4) : 309-319.

6. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de la grossesse extra utérine. CNGOF 2024